神经系统检查的操作步骤

神经系统检查是临床诊断神经系统疾病的重要方法，通过系统、规范的检查可以帮助医生准确判断神经系统功能状态，为疾病的诊断、治疗和预后评估提供依据。神经系统检查内容丰富，涵盖多个方面，需要检查者具备扎实的专业知识和熟练的操作技能，同时注重与患者的沟通和配合，以确保检查结果的准确性和可靠性。

一般检查

一般检查是神经系统检查的基础，通过对患者整体状态的观察和评估，初步了解神经系统可能存在的异常。首先要观察患者的意识状态，判断患者是否清醒，有无嗜睡、昏睡、昏迷等意识障碍表现。意识清醒的患者能够清晰地回答问题，对周围环境有正常的认知和反应。

精神状态的评估也至关重要，包括患者的情感、思维、记忆、定向力等方面。检查患者的情感是否稳定，有无焦虑、抑郁、兴奋等异常情绪；思维是否连贯、逻辑是否清晰；记忆力是否正常，可通过询问近期和远期事件来初步判断；定向力包括时间、地点、人物定向，了解患者对自身所处环境的认知能力。

言语功能的检查主要观察患者的语言表达和理解能力。让患者进行简单的对话，判断其发音是否清晰、语速是否正常、用词是否准确，同时检查患者对语言的理解能力，如执行简单的指令等。

脑膜刺激征的检查是一般检查中的重要内容，包括颈强直、Kernig征和Brudzinski征。颈强直检查时，患者取仰卧位，检查者用手托住患者枕部，轻轻向前屈曲颈部，正常情况下颈部可轻松前屈，无抵抗感。若出现颈部肌肉紧张、抵抗，前屈受限，则提示可能存在脑膜刺激征。Kernig征检查时，患者仰卧，一侧下肢髋、膝关节屈曲成直角，检查者将患者小腿抬高伸膝，正常情况下膝关节可伸达135°以上。如伸膝受限且伴有疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。Brudzinski征检查时，患者仰卧，下肢伸直，检查者一手托起患者枕部，另一手按于其胸前，当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。

颅神经检查

颅神经共有12对，分别负责头面部不同的感觉和运动功能，颅神经检查对于神经系统疾病的定位诊断具有重要意义。

嗅神经检查时，让患者闭目，用手指压住一侧鼻孔，然后将具有特殊气味的物品（如醋、酒精、香水等）置于另一侧鼻孔前，让患者辨别气味。两侧鼻孔分别进行检查，注意避免使用刺激性强的气味物品，以免引起患者不适。

视神经检查包括视力、视野和眼底检查。视力检查可使用视力表，分别检查两眼的远视力和近视力。视野检查是测定患者能够看到的范围，常用手动法或视野计进行检查。检查者与患者相距约1米，面对面坐立，双方眼睛保持同一水平，检查左眼时，患者遮盖右眼，检查者遮盖左眼，然后检查者用手指在两人之间从外周向中心移动，让患者在看到手指时告知，从而判断患者的视野范围。眼底检查需要使用检眼镜，观察视神经乳头的形态、颜色、边界，视网膜血管的走行、管径、反光情况，以及视网膜的色泽、有无出血、渗出、水肿等病变。

动眼神经、滑车神经和外展神经共同支配眼球运动，合称眼球运动神经。检查时让患者头部固定，眼球随检查者手指向各个方向转动，观察眼球运动是否灵活，有无眼球震颤、复视等异常。同时检查瞳孔的大小、形状、对光反射和调节反射。瞳孔正常直径为3-4mm，两侧等大等圆。对光反射检查时，用手电筒照射一侧瞳孔，观察该侧瞳孔是否缩小（直接对光反射），同时观察对侧瞳孔是否也缩小（间接对光反射）。调节反射检查让患者注视远处物体，然后迅速将视线转向近处物体，观察瞳孔是否缩小。

三叉神经检查包括感觉功能和运动功能检查。感觉功能检查时，用棉签轻触患者面部三叉神经分布区域（眼支、上颌支、下颌支）的皮肤，询问患者有无感觉异常，如痛觉、触觉减退或消失等。运动功能检查让患者做咀嚼动作，检查者用手触摸患者颞肌和咬肌，感受肌肉的收缩力量，同时观察下颌有无偏斜。

面神经检查主要观察患者的面部表情肌运动情况。让患者做皱额、闭眼、鼓腮、吹口哨、示齿等动作，检查两侧面部表情是否对称，有无口角歪斜、眼睑闭合不全等情况。味觉检查可让患者品尝不同味道（酸、甜、苦、咸）的溶液，判断舌前2/3的味觉功能。

位听神经包括蜗神经和前庭神经。蜗神经检查主要通过听力检查来评估，可使用音叉进行Rinne试验和Weber试验。Rinne试验比较气导和骨导的听力时间，正常情况下气导大于骨导；Weber试验将音叉放在患者颅骨中线处，询问患者两侧听力是否相同，以判断是否存在传导性或感音神经性耳聋。前庭神经检查主要观察患者有无眩晕、眼球震颤、平衡障碍等症状，可通过变温试验、旋转试验等进一步评估。

舌咽神经和迷走神经检查时，让患者张口发“啊”音，观察软腭上抬是否对称，悬雍垂是否居中。检查咽反射时，用压舌板轻触咽后壁，观察患者有无恶心、呕吐反射。同时注意患者的声音有无嘶哑，吞咽有无困难。

副神经检查让患者做转头和耸肩动作，检查者用手给予阻力，评估胸锁乳突肌和斜方肌的收缩力量，观察两侧是否对称。

舌下神经检查让患者伸舌，观察舌体是否居中，有无偏斜、震颤、萎缩等异常。让患者做舌的左右运动和伸缩动作，检查舌肌的运动功能。

运动系统检查

运动系统检查是评估肌肉力量、肌张力、不自主运动和共济运动等方面的功能状态，对于诊断运动神经元疾病、肌肉疾病、小脑病变等具有重要价值。

肌力检查是测定肌肉主动收缩的力量，通常采用0-5级的六级分级法。0级表示肌肉完全瘫痪，无任何收缩；1级可见肌肉收缩，但无肢体运动；2级肢体可在床面上水平移动，但不能对抗自身重力抬起；3级肢体能对抗重力抬起，但不能对抗阻力；4级肢体能对抗部分阻力，但力量较正常弱；5级为正常肌力。检查时让患者做各个关节的主动运动，检查者给予适当阻力，判断肌力等级。需要对全身各大肌群进行检查，如上肢的三角肌、肱二头肌、肱三头肌、腕伸肌、腕屈肌，下肢的髂腰肌、股四头肌、股二头肌、胫前肌、腓肠肌等。

肌张力检查是触摸肌肉在静止状态下的紧张度。检查者用手触摸患者肌肉，感受肌肉的硬度，同时让患者放松肢体，做被动运动，体会肢体的阻力。正常情况下肌肉有一定的张力，被动运动时阻力适中。肌张力增高表现为肌肉硬度增加，被动运动时阻力增大，可分为痉挛性和强直性；肌张力降低表现为肌肉松软，被动运动时阻力减小，关节活动范围增大。

不自主运动是指患者在意识清醒的情况下出现的不受主观意志控制的异常运动，常见的有震颤、舞蹈样动作、手足徐动、扭转痉挛、肌束颤动等。检查时要仔细观察患者的肢体、面部、躯干等部位有无这些异常运动，注意其出现的部位、频率、幅度、节律以及与情绪、活动的关系。

共济运动检查评估机体完成动作时的协调能力，主要与小脑功能有关。指鼻试验让患者用食指先触及自己的鼻尖，然后再触及检查者的食指，反复进行，观察动作是否准确、协调，有无震颤和偏差。跟膝胫试验让患者仰卧，一侧下肢伸直，抬起后将足跟放在对侧膝盖上，然后沿胫骨前缘向下滑动，观察动作是否连贯、准确。轮替动作让患者做快速的前臂旋前旋后动作或手指的屈伸、内收外展动作，观察动作的速度和协调性。闭目难立征让患者闭目站立，双足并拢，双手向前平伸，观察身体有无摇晃、倾倒。如出现身体摇晃或倾倒，提示共济失调。

姿势和步态检查是观察患者站立和行走时的姿态和方式。正常姿势下，人体直立，躯干挺直，四肢协调。常见的异常步态有痉挛性偏瘫步态、痉挛性截瘫步态、慌张步态、醉酒步态、跨阈步态、鸭步等。检查时让患者自然站立，观察有无脊柱侧弯、肢体畸形等；让患者行走，观察其步幅、步频、步态是否平稳，有无异常姿势和动作。

感觉系统检查

感觉系统检查较为复杂，需要患者的密切配合，检查时要注意左右、上下、远近端对比，以准确判断感觉异常的范围和性质。

浅感觉检查包括痛觉、触觉和温度觉。痛觉检查用大头针轻刺患者皮肤，询问患者有无疼痛感觉，注意两侧对比。触觉检查用棉签轻触患者皮肤，让患者说出是否感觉到及触碰的部位。温度觉检查用盛有热水（40-45℃）和冷水（5-10℃）的试管分别接触患者皮肤，询问患者对冷热的感觉。

深感觉检查主要包括运动觉、位置觉和振动觉。运动觉检查让患者闭目，检查者用手指轻轻夹住患者的手指或足趾的两侧，做被动的伸屈运动，询问患者感觉是伸直还是屈曲。位置觉检查让患者闭目，检查者将患者的肢体摆成一定的姿势，让患者说出肢体所处的位置或用对侧肢体模仿。振动觉检查将音叉振动后置于患者的骨隆起部位，如手指、桡骨茎突、鹰嘴、髌骨、内踝、外踝等，询问患者有无振动感及振动持续的时间。

复合感觉检查又称皮质感觉检查，是在浅感觉和深感觉正常的基础上，评估大脑皮质对感觉信息的综合分析能力，包括实体觉、图形觉、两点辨别觉和定位觉。实体觉检查让患者闭目，用手触摸熟悉的物品，如钥匙、硬币、钢笔等，说出物品的名称、形状、质地等。图形觉检查在患者闭目时，用钝针在其皮肤上画简单的图形，如圆形、方形、三角形等，让患者辨认。两点辨别觉检查用分开的双脚规轻触患者皮肤，逐渐缩小双脚规的距离，直到患者感觉为两点时的最小距离，正常情况下指尖两点辨别觉最小，背部最大。定位觉检查用手指轻触患者皮肤某一部位，让患者指出被触碰的位置。

反射检查

反射检查是通过刺激神经系统的反射弧而引起的肌肉收缩或腺体分泌等反应，反射异常可反映神经系统的病变部位和程度。

浅反射是刺激皮肤或黏膜引起的反射，常见的有角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射等。角膜反射检查用细棉签毛轻触患者角膜外缘，正常情况下患者双眼迅速闭合，同侧为直接角膜反射，对侧为间接角膜反射。腹壁反射检查让患者仰卧，双下肢屈曲，放松腹部肌肉，用钝针分别沿肋缘下、脐平、腹股沟上方向内上方轻划腹壁皮肤，正常情况下相应部位的腹壁肌肉收缩。提睾反射用钝针轻划患者大腿内侧上方皮肤，正常情况下同侧提睾肌收缩，睾丸上提。跖反射让患者仰卧，下肢伸直，检查者用钝针沿患者足底外侧缘从足跟向足尖划动，正常情况下足趾向跖面屈曲。

深反射是刺激骨膜、肌腱引起的反射，又称腱反射，常用的有肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、踝反射等。肱二头肌反射检查时，患者前臂屈曲，检查者用左手托住患者肘部，拇指置于肱二头肌肌腱上，右手持叩诊锤叩击拇指，正常情况下肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。肱三头肌反射检查时，患者上臂外展，前臂半屈，检查者用左手托住患者肘部，右手持叩诊锤叩击鹰嘴上方的肱三头肌肌腱，正常情况下肱三头肌收缩，前臂伸展。桡骨膜反射检查时，患者前臂半屈半旋前位，检查者用叩诊锤叩击桡骨茎突，正常情况下肱桡肌收缩，前臂旋前、屈肘。膝反射检查时，患者取坐位，小腿自然下垂，或仰卧位，检查者用左手托起患者膝关节，使小腿屈曲约120°，右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱，正常情况下股四头肌收缩，小腿伸直。踝反射检查时，患者仰卧，下肢外旋外展，膝关节屈曲，检查者用左手托住患者足掌，使足背屈，右手持叩诊锤叩击跟腱，正常情况下腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。腱反射的强弱通常分为0-4级，0级为无反射，1级为反射减弱，2级为正常反射，3级为反射亢进，4级为反射亢进伴阵挛。

病理反射是指在正常情况下不出现，只有在中枢神经系统受损时才出现的异常反射, 常见的有Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征等。Babinski征用钝针沿患者足底外侧缘从足跟向足尖划动，阳性表现为拇趾背屈，其余四趾扇形展开。Oppenheim征检查者用拇指和食指沿患者胫骨前缘自上而下用力推移，阳性表现同Babinski征。Gordon征检查者用手挤压患者腓肠肌，阳性表现同Babinski征。Chaddock征用钝针沿患者足背外侧缘从外踝下方划至趾跖关节处，阳性表现同Babinski征。

脑膜刺激征在一般检查中已提及，此处不再赘述。此外，还有一些特殊的反射，如霍夫曼征，检查者用左手握住患者腕部，右手食指和中指夹住患者中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然后用拇指快速弹刮患者中指指甲，阳性表现为其余四指轻微屈曲。霍夫曼征阳性提示锥体束受损。

自主神经功能检查

自主神经功能检查评估交感神经和副交感神经的功能状态, 包括一般检查、内脏及括约肌功能、自主神经反射等方面。

一般检查包括皮肤黏膜的颜色、温度、湿度、弹性，有无皮疹、溃疡、水肿等。观察患者有无出汗异常，如多汗、少汗、无汗等；有无体位性低血压，让患者由卧位突然站立，测量血压变化，正常情况下血压波动范围不大，若收缩压下降超过20mmHg或舒张压下降超过10mmHg，伴有头晕、眼花等症状，提示体位性低血压。

内脏及括约肌功能检查了解患者的消化功能、排尿功能等。询问患者有无腹胀、便秘、腹泻等消化功能异常；排尿有无困难、尿频、尿急、尿失禁等，必要时进行尿常规、尿动力学检查等。

自主神经反射检查包括竖毛反射、皮肤划痕试验、眼心反射等。竖毛反射用冰块或棉签轻划患者皮肤，正常情况下局部皮肤出现竖毛肌收缩，毛囊处隆起，形成鸡皮疙瘩。皮肤划痕试验用钝针在患者皮肤上划一条线，观察皮肤反应，正常情况下数秒后出现白色划痕，随后变为红色划痕，持续数分钟后消退。眼心反射让患者闭目仰卧，检查者用手指轻压患者眼球两侧，同时计数心率，正常情况下心率可减慢10-12次/分，若心率减慢超过12次/分，提示迷走神经功能亢进；若心率无明显变化或加快，提示交感神经功能亢进或迷走神经功能减退。

检查注意事项

在进行神经系统检查时，需要注意以下几点以确保检查的顺利进行和结果的准确性。检查前要向患者详细解释检查的目的、方法和注意事项，消除患者的紧张和恐惧心理，争取患者的积极配合。检查环境要安静、舒适，光线充足，温度适宜，避免外界干扰。

检查时要遵循一定的顺序，通常从一般检查开始，依次进行颅神经、运动系统、感觉系统、反射和自主神经功能检查，避免遗漏重要内容。检查过程中要细致、耐心，动作轻柔，避免引起患者不适或疼痛。对于意识障碍、儿童或不合作的患者，需要灵活调整检查方法和顺序，通过观察患者的反应和体征来获取信息。

要注重双侧对比，很多神经系统体征具有左右不对称的特点，通过对比可以发现轻微的异常。同时要结合患者的病史和症状进行有针对性的检查，对于重点怀疑有病变的部位要进行详细检查。检查结果要及时、准确地记录，包括阳性体征和阴性体征，为疾病的诊断提供完整的资料。

神经系统检查是一项专业性强、操作要求高的临床技能，需要检查者不断学习和实践，积累经验，提高检查水平。只有通过系统、规范的检查，才能为神经系统疾病的诊断和治疗提供可靠的依据，更好地为患者服务。

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